Apendicitis

  Conceptualización.  Es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente en la edad pediátrica.

 Etiología. Obstrucción de la luz apendicular que puede tener diferentes causas: Fecalito (la más frecuente), hiperplasia linfoide, parásitos (Áscaris lumbricoides y oxiuros) y cuerpos extraños.

Sintomatología. Estreñimiento, enfermedad de Hirschsprung y fibrosis quística (especialmente en recién nacidos).  Infecciones que producen hiperplasia del tejido linfoide (Salmonelosis, Diarrea, infecciones respiratorias agudas)  Infestaciones por parásitos (Enterobius, entamoeba, strongyloides)  Infecciones virales: parotiditis, infección por virus Coxsackie B, Citomegalovirus y Adenovirus.

 Promoción y prevención. No existen medidas preventivas eficaces para evitar la apendicitis aguda, sin embargo existen conductas indicadas para minimizar los factores de riesgo y prevenir las complicaciones, entre ellas se encuentran:  Lavado de manos   y desinfección de los alimentos  vacunación contra rotavirus  Evitar la automedicación  Evitar etno prácticas

 

Manifestaciones clínicas. La apendicitis aguda se manifiesta principalmente con dolor abdominal, náusea o vómito y fiebre en ese orden de presentación.  El dolor es de tipo continuo, se presenta inicialmente en forma difusa a nivel abdominal, incrementa progresivamente y continúa hasta localizarse en el cuadrante inferior derecho y se acompaña de resistencia muscular involuntaria.  El vómito puede o no estar presente.  La fiebre suele ser de leve intensidad (38.3°C) y aumenta a medida que progresa el cuadro.  La ausencia de hiporexia en un paciente pediátrico no excluye el diagnóstico de apendicitis.  El dolor en la fosa ilíaca derecha (FID) acompañado de resistencia muscular es el signo cardinal de la apendicitis aguda. Cuando se trata de una apendicitis complicada, pueden encontrarse signos de peritonitis como rebote generalizado.  En lactantes, aunado a los síntomas anteriores, evacuaciones diarreicas, pueden estar presentes, siendo escasas y semilíquidas.  El paciente puede presentar taquicardia y taquipnea, estos datos, denotan gravedad y no son usuales al inicio del cuadro.

 Diagóstico.

Examen físico. Debe ser completo para excluir otras causas de dolor abdominal. El dolor en la fosa ilíaca derecha asociado a la resistencia muscular es el signo cardinal para el diagnóstico de apendicitis aguda. El rebote se asocia a apendicitis aguda complicada. Los demás signos descritos como el signo de Rovsing, del psoas y del obturador pueden o no estar presentes y en niños menores de cinco años los hallazgos pueden ser inespecíficos. De acuerdo a la edad del paciente, puede pedírsele que tosa o salte, si esto ocasiona dolor en el cuadrante inferior derecho, resulta sugestivo de irritación peritoneal. La palpación del abdomen debe realizarse con suavidad y delicadeza, observando la expresión facial o corporal de dolor que es útil para identificar la localización e intensidad del dolor. Detección temprana. En caso de dolor abdominal que dure más de cuatro horas acudir a la unidad comunitaria de salud familiar más cercana. Apoyo diagnóstico por niveles de atención. Primer nivel: Hemograma y examen general de orina Segundo nivel: Radiografía simple de abdomen de pié y/o ultrasonografía abdominal por radiólogo si hubiere duda diagnóstica. Tercer nivel: TAC abdominal en pacientes con nefropatías, cardiopatías, enfermedades oncológicas e inmunosupresión, cuando lo indique cirujano pediatra.

 

 Diagnóstico diferencial. Gastroenteritis aguda, adenitis mesentérica, infección de vías urinarias, neumonía, dolor abdominal secundario a fiebre por dengue, cólico infantil, estreñimiento, angio strongyloidiasis, y patología ovárica, entre otros.  El diagnóstico de sospecha de apendicitis aguda en el niño, debe basarse en el cuadro clínico y la exploración física. La escala de Alvarado es de utilidad para establecer la sospecha diagnóstica en base al puntaje obtenido.Un valor mayor o igual a 7 indica alta probabilidad de apendicitis hemograma: La cuenta de leucocitos se encuentra ligeramente aumentada, con predominio en el número de neutrófilos; sin embargo, una cuenta de leucocitos normal no excluye el diagnóstico y se puede encontrar leucopenia ligera en etapas tempranas o estadios avanzados de sepsis abdominal. En el examen general de orina, la presencia de leucocituria no descarta la probabilidad de apendicitis. Los estudios de gabinete constituyen un apoyo para el diagnóstico. Los más importantes son:  Radiografía simple de abdomen. Hallazgos indirectos: borramiento de la línea del psoas derecho, escoliosis lumbar hacia la izquierda, fecalito, radio - opacidad del cuadrante inferior derecho, presencia de nivel hidroaéreo en fosa ilíaca derecha.  Ultrasonografía  tiene alta sensibilidad y especificidad, pero depende mucho del operador. Hallazgos: apéndice inflamado (mayor de siete milímetros en su diámetro antero – posterior) apéndice no compresible y líquido libre en cavidad.  Tomografía computarizada la cual se reserva únicamente en casos especiales. La indicación de los exámenes de gabinete anteriores, deben ser exclusiva del personal del establecimiento en el que se realizará la intervención quirúrgica. No hay ningún examen de laboratorio o combinación de estos que demuestre la presencia de apendicitis aguda, por tanto el diagnóstico de apendicitis aguda es eminentemente clínico.

Tratamiento por niveles de atención.

 Primer nivel.  Ante la sospecha diagnóstica se debe referir a un hospital del segundo nivel que cuente con cirujano pediatra. En la edad pediátrica todo paciente con fiebre, nausea o vómito, dolor en cuadrante inferior derecho y datos de irritación peritoneal, debe ser evaluado por un cirujano pediatra.

 Segundo nivel. Si se cuenta con cirujano pediatra se debe proceder a su intervención quirúrgica.

Tercer nivel. Apendicitis aguda complicada o no complicada con patología sobreagregada.

 

 Manejo pre-operatorio: Ayuno de cuatro a seis horas de acuerdo a la edad del paciente y el tipo de ingesta - Rehidratación por vía intravenosa con solución Hartmann o Solución Salina Normal (SSN). - Antibioticoterapia:

Tratamiento: Ampicilina, gentamicina, clindamicina, ampicilina+sulbactam, metronidazo dosis de medicamentos Ampicilina 50 mg/kg cada seis horas. Ampicilina + sulbactam 50 mg/kg cada seis horas. Gentamicina 5 mg/kg cada veinticuatro horas. Clindamicina 10 mg/kg cada seis horas. Metronidazol 10 mg/kg cada ocho horas. Analgesia post operatoria Meperidina IM 1 mg / kg cada seis horas. Diclofenac IM 0.5 – 2 mg/kg cada ocho horas. Ketorolaco IV 0.5 a 1 mg / kg cada seis - ocho horas a partir de los dos años. Acetaminofén al iniciar la vía oral 10 a 12 mg/kg.

 Complicaciones. Infección de herida operatoria, íleo adinámico, absceso intrabdominal, peritonitis, obstrucción intestinal por bridas, esterilidad en niñas. Prevención de complicaciones  Diagnóstico oportuno 14  Apendicectomía temprana  Hidratación y antibióticos preoperatorios de acuerdo a esquema.  Técnica quirúrgica cuidadosa  Monitoreo adecuado en recuperación y post operatorio inmediato

 Asistencia de enfermería.

Control de las constantes vitales.

Colocación de un catéter venoso periférico.

Extracción de sangre para analítica, hemograma completo (comprobar la posible leucocitosis), electrolitos y hematimetría.

Introducción de sonda nasogástrica y posiblemente comenzar la aspiración, por orden médica.

Colocación del paciente en posición Fowler para disminuir el dolor y que tenga la mayor comodidad posible.

Muchas ocasiones no se administran analgésicos o se reduce su administración para evitar la enmascaración de los síntomas de perforación.

El paciente permanecerá en ayuno.

Si se confirma el diagnostico de apendicitis, el paciente será sometido a una intervención quirúrgica (apendicectomía).

Preparar al paciente para la intervención según protocolo.

Administrar antibioterapia profiláctica según órdenes médicas.

Reducir la ansiedad del paciente y familiares, aclarándole las posibles dudas que tenga e Informándole del proceso de la intervención y postoperatorio.